サ高住 ▼研ココファ▼ がY市に提出した事故報告書

▼公益のために公共の利害に関する事実を公表▼

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Y市の指導に従わなかったK父の事故対応

行政機関Y市は、以下のようなチェックリスト（複数の版がある）に従って報告するよう指導している。（チェックリストを含む多数の文書をインターネットで公開）
Y市の「事故報告時のチェックリスト」（2009/11/5版の一部） K父の
事故対応		 K個人の
感想・意見・補足
Y市への第一報を速やかにFAXまたは電話で報告したか。 「速やか」とは当日もしくは翌日中。

×

 19日後＝K父の死の7日後に郵送。
利用者等への説明義務は果たしたか。 事故の原因や再発防止策についても説明したか。 △ ずっと曖昧・不明確だった。
損害賠償等についても説明をし、必要時対応したか。

×
以下についても説明したか。
  • 事故報告書を作成し、所管部署に提出すること。
  • 事故事例として行政機関K県に報告される場合があること。
  • 情報公開請求が出された際に、個人情報以外が公開される場合があること。

×

 Kが指摘したら認めただけだった。
事故処理の区切りがついたところで、事故報告書を完成し、郵送にて提出したか。 事故発生後の状況として、損害賠償等の状況、本件に対する家族からの苦情等の有無についても必ず記載。

×
  • K父の死後の6月14日に記載されたのに、『利用者の状況』欄には、事故の3日後までに体調が悪化して12日後に死亡したことは記載されていなかった上に、事故直後の状況として『特に変化なく過ごされる』と記載されていた。
  • チェックするだけでよい『損害賠償等の状況』欄は、どれにもチェックされていなかった。
  • 『家族からの苦情等』があるのに、何も記載されていなかった。
対象者欄はすべて記入し、また、第一報で提出した用紙に追記したか。 △
  • FAXまたは電話での第一報は無く、郵送だけだった。（Y市に確認）
  • 誤薬事故の再発防止策について6月20日までに回答する約束があるのに、郵送なので、事故処理の区切りがついたつもりだったか？
利用者に事故報告書を積極的に開示し、求めに応じて交付したか。

×

 Kが指摘してから開示された。

2年間に▼研ココファ▼がY市に提出した事故報告書

2017年7月4日にKは、この日までの約2年間（2015年7月1日～2017年7月4日）に、既に開設されていたY市内にある▼研ココファ▼全5事業所が提出した事故報告書の情報公開を行政機関Y市に請求した。
No. 発生日 事業所 記載者 報告書の日付 Y市の収受印の日付 報告手段 備考
1 2016/2/19 T事業所 事業所長SY氏 翌日 2016/2/204日後 2016/2/23郵送SY氏はK父の誤薬事故時のケアマネージャー
2 2017/1/12 T事業所 代表取締役T氏と記載されていたが
メールアドレスは事業所長SY氏		 当日 2017/1/12 無
発生日にFAX受信		 FAX
3 2017/1/19 T事業所 代表取締役T氏と記載されていたが
事業所長SY氏に修正されていた		 13日後 2017/2/1 15日後 2017/2/3 郵送
4 2017/5/26 H事業所 管理者C氏 19日後 2017/6/14 20日後 2017/6/15 郵送 K父の誤薬事故

K父のケアマネージャーSY氏はH事業所に異動するまでT事業所の事業所長
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